Offerte aanvragen

Indien u een cliënt wilt aanmelden, verzoeken wij u onderstaand formulier in te vullen. Wij sturen u voor aanvang van onze werkzaamheden een opdrachtbevestiging ter accordering van het traject bij Medische Beoordeling

Aanspreekpunt

Naam

Aanhef

E-mail

Telefoonnummer

Toelichting

Ik wil mijn aanvraag graag mondeling toelichten

Cliënt

Naam

Aanhef

Adres

Postcode + woonplaats

Geboortedatum

E-mailadres (privé)

Mobiel telefoonnummer

Personal Data ï‚¡ Client agrees to the application and processing of personal data.Â

Persoonsgegevens Cliënt is akkoord met de aanvraag en het verwerken van persoonsgegevens. Zie voor meer informatie onze privacyverklaring op de website.

Opdrachtgever

Indien anders dan aanspreekpunt

Naam

Aanhef

E-mailadres

Telefoonnummer

Verwijzend arts

Naam

Salutation

BIG-nummer

Telefoonnummer

E-mailadres

Gevraagde dienst

Diensten

Services

Psychische diagnose + advies Snelle fysieke diagnose + behandeladvies Verdiepend medisch belastbaarheidsonderzoek (fysiek)

Bijzonderheden

Health Complaints

Arbeidsconflict Onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal Problemen met reizen t.b.v. onderzoek Anders

Vraagstelling

Health Complaints

Toelichting vraagstelling:

Toelichting vraagstelling

Factuurgegevens

Bedrijfsnaam

t.a.v.

E-mailadres

Kostenplaats/PO-nummer

Postadres

Locatie kantoor:	Landgoed Zonnestraal in Hilversum Loosdrechtse Bos 19, 1213 RH Hilversum
Locatie kliniek:	Bevindt zich in: ZGT, locatie Hengelo Adres: Geerdinksweg 141, 7555 DL Hengelo
Telefoon:	085-0861004
E-mail: BTW: Rekeningnummer:	info@medischebeoordeling.nl NL867755052B01 NL69 RABO 0119 2503 22